OLG Bremen zur dendr. Zelltherapie

OLG Bremen: Dendritische Zelltherapie muss bezahlt werden

Das OLG Bremen hat mit Urteil vom 30.11.2015 eine Krankenversicherung zur Kostenübernahme einer dendritischen Zelltherapie verpflichtet.

Die Klage war schon im Jahre 2011 vom Betroffenen selbst angestrengt worden. Allerdings starb der PCa-Mitstreiter im Jahre 2013, aber seine Frau setzte das Verfahren fort.

In Abänderung des Urteils der Vorinstanz, des Landgerichts Bremen, hält das OLG Bremen fest:

"1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte zur Kostenübernahme der Immuntherapie des verstorbenen Ehemanns der Klägerin, Herrn [...], mit dendritischen Zellen zur Behandlung seines Prostata-Karzinoms für zunächst vier Vakzinierungen verpflichtet ist;

2. es wird festgestellt, dass die Beklagte beim Ansprechen der Therapie mit sichtbarer Verbesserung im Sinne eines Tumorregresses bei fallenden Tumormarkern verpflichtet ist, die Kostenübernahme für die Weiterführung der Therapiemaßnahme zu erklären;"

Kriterium für eine Kostenübernahme laut OLG ist demnach, dass ein beobachtbarer Tumorregress stattfindet, und sei es nur aufgrund von 'fallenden Tumormarkern'.

Diesem Urteil voraus ging ein Beschluss des BGH vom 30.10.2013, der die Revision gegen den Beschluss des 3. Zivilsenats des Hanseatischen OLG vom 27.08.2012 zuliess und das Verfahren an das Berufsgericht zurückverwies. In diesem BGH-Beschluss stehen schon die entscheidenen Erwägungen, die auch in dem o.a. jetzt rechtsgültigen OLG-Urteil auf den Seiten 5 und 6 rekapituliert werden. Daraus dieses Zitat, den zentralen Begriff der 'medizinischen Notwendigkeit' betreffend:

"Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken 
(vgl. Senatsurteile vom 10. Juli 1996 aaO S. 214; vom 17. Dezember 1986 -
IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228, 233 f.).
Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist der Versicherer eintrittspflichtig.
Leidet der Versicherungsnehmer an einer unheilbaren Krankheit, bei der es selbst für eine auf die Verhinderung einer Verschlimmerung abzielende Heilbehandlung keine in der Praxis angewandte Behandlungsmethode gibt,
die sich nach medizinischen Erkenntnissen zur Herbeiführung wenigstens dieses Behandlungszieles eignet, kommt jeder gleichwohl durchgeführten Behandlung zwangsläufig Versuchscharakter zu und kann der Nachweis medizinischer Eignung naturgemäss nicht geführt werden
(vgl. zur Behandlung multipler Sklerose, Senatsurteil vom 2. Dezember 1981 - IVa ZR 206/80, VersR 1982, 285 unter III, 4).
Das schliesst indessen die Annahme der medizinischen Notwendigkeit einer solchen Behandlung jedenfalls dann nicht aus, wenn die Behandlung auf eine schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit zielt."
 

 

PKV- und GKV-Vorschriften vergleichbar ?

Nachtrag, 23.03.2016

Kann dieses gegen eine private Krankenversicherung (PKV) erzielte Urteil auch in Sozialgerichts-Prozessen gegen die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hilfreich sein?

So schreibt eine Sozialreferentin an einen Mitbetroffenen, der ebenfalls ein Verfahren zur Anerkennung einer dendritischen Zelltherapie führt: "Da hierbei Rechtsgrundlage gerade nicht das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) ist, erscheint fraglich, ob diese Unterlagen bei einer Entscheidung des SG [ XYZ ] Berücksichtigung finden können."

In dem o.a. Verfahren vor dem OLG Bremen wird Bezug genommen auf den Versicherungsvertrag des Klägers mit seiner PKV und die diesem Vertrag zugrundeligenden Musterbedingungen 'MB/KK 2009', in denen es unter dem § 4 'Umfang der Leistungspflicht' heisst:

"Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüberhinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen: der Versicherer kann jedoch seine Leistung auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre."

Wenn man diese Formulierungen vergleicht mit dem, was im § 2 'Leistungen' des SGB V steht, sticht die Gemeinsamkeit ins Auge: Wenn eine "allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht."

Insofern würde ich sagen, ja, dieses OLG-Urteil ist auch in Verfahren gg. die GKV hilfreich.

Hinzu kommen die grundsätzlichen BGH-Erwägungen, die sogar noch weiter gehen als oben schon zitiert, nachzulesen in dem BGH-Urteil vom 30.10.2013, Seite 5:

"Demgemäß kann bei einer lebensbedrohenden oder gar lebenszerstörenden, unheilbaren Erkrankung des Versicherungsnehmers nicht mehr darauf abgestellt werden, ob sich die gewünschte Behandlung zur Erreichung des vorgegebenen Behandlungsziels tatsächlich eignet. Vielmehr ist in solchen Fällen die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Dabei ist nicht einmal zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben. Vielmehr reicht es aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 aaO S. 215)."

Diskussion dieses Verfahrens im BPS-Forum

Im BPS-Forum können hier die Beiträge zu diesem Verfahren bzw. zu dem Schicksal des vestorbenen Mitstreiters nachgelesen werden.